붙임2)예시-제출시에는 2페이지 서식 제출

건강검진 미수검 확인서

본인은 당해 연도 건강검진 대상자이나 다음과 같은 사유로 인해 건강보험공단에서 실시하는 건강검진을 받을 수 없게 되어 확인서를 제출합니다.

신청자본인이 직접서명 및 날인

성 명	김단국 (인)	소 속	총무인사처 인사교육팀
교 번	12151215	연락처(H.P)	010-1234-1234

건강검진 미수검 사유
항 목	구 분	비 고
① 개별 종합검진	○	검진기관명 : 단국대학교 병원(2015.05.29.종검)
② 치료중	○	치료기관명 : 서울 아산병원 병원입원 및 치료로 인하여 검진불가일 경우 해당
③ 해외근무	○	연구년으로 해외체류자 해당(해외출입국사실증명)
④ 공단검진	○	검진일자 : 공단에서 시행하는 검진을 수검하였으나, 검진대상자에 명단이 있는 자
⑤ 기타	○	근로자가 정당한 사유 없이 건강검진을 받지 않는 경우에 기타에 해당되며, 검진을 받지 않아 과태료가 부과될 경우 근로자가 납부하여야 하며 모든 책임은 본인에게 있음.
* 해당항목 구분란에 ‘○’ 기재 * 개별 종합검진을 받으신 분은 검진기관(의료기관명) 기재 * 치료중은 질병을 치료하는 기관명 기재 * 해외근무는 검진 대상자중 연구년으로 해외체류자 해당(건강보험료 납부 제외자) * 공단검진은 건강보험공단에서 실시하는 검진을 받으신 분은 검진일자 기재 * 기타는 건강검진 미실시자

※ 직장가입자 건강검진 미수검시 과태료 부과

- 산업안전보건법 제72조에 5항 2호에 의거 노동청에서 과태료 부과.

제출일자 : 2015.    .     .

붙임2)

건강검진 미수검 확인서

본인은 당해 연도 건강검진 대상자이나 다음과 같은 사유로 인해 건강보험공단에서 실시하는 건강검진을 받을 수 없게 되어 확인서를 제출합니다.

성 명	(인)	소 속
교 번		연락처(H.P)

건강검진 미수검 사유
항 목	구 분	비 고
① 개별 종합검진		검진기관명 :
② 치료중		치료기관명 :
③ 해외근무		연구년으로 해외체류자 해당(해외출입국사실증명)
④ 공단검진		검진일자 :
⑤ 기타		근로자가 정당한 사유 없이 건강검진을 받지 않는 경우에 기타에 해당되며, 검진을 받지 않아 과태료가 부과될 경우 근로자가 납부하여야 하며 모든 책임은 본인에게 있음.
* 해당항목 구분란에 ‘○’ 기재 * 개별 종합검진을 받으신 분은 검진기관(의료기관명) 기재 * 치료중은 질병을 치료하는 기관명 기재 * 해외근무는 검진 대상자중 연구년으로 해외체류자 해당(건강보험료 납부 제외자) * 공단검진은 건강보험공단에서 실시하는 검진을 받으신 분은 검진일자 기재 * 기타는 건강검진 미실시자

※ 직장가입자 건강검진 미수검시 과태료 부과

- 산업안전보건법 제72조에 5항 2호에 의거 노동청에서 과태료 부과.

제출일자 : 2015.    .     .