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정유석 교수 - 과잉진료는 시스템의 문제일 뿐

2018.08.13

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의학교육 단국칼럼: 과잉진료는 시스템의 문제일 뿐 정유석 교수(가정의학교실) ‘지나침은 부족함과 마찬가지’(과유불급,過猶不及)라는 공자의 말은 의료에서도 통한다. 미국의 경우 매년 98,000명이 병원에서 진료행위 중 초래된 의료사고로 사망하는데, 이는 당뇨와 알츠하이머성 치 매에 이어 6번째 사망원인에 해당한다. 의료사고의 증가는 의료서비스와 과잉과 밀접한 관계가 있다. 근거중심의학(Evidence based medicine)이 오랫동안 의료계의 주요 키워드였다면, 이제는 의료과잉 (Medical overuse)의 억제를 통한 작고 효율적인 진료(reducing practice)가 국제적으로 주된 관심사로 떠오르고 있다. “당장 꼭 필요한 치료가 전혀 아님에도 마치 꼭 필요한 치료인 것처럼, 그리고 이 치 료를 하지 않으면 병이 갑자기 나빠질 것처럼 환자에게 설명한다면 이는 아주 정직하지 못한 진료입 니다.” 2016년 6월 2일 공영방송인 KBS는 <우리가 모르는 병원이야기>라는 다큐 프로그램을 통해서 국내 의료계의 과잉진료 문제를 작정을 하고 다루었다. 적응증이 안 되는 허리 통증 환자를 수술하는 병원에 대해 대학병원의 신경외과 교수는 “이것이 바로 과잉진료고 과잉수술”이라며 분노한다. 과잉진료의 정의와 분류 과잉진료(overtreatment)란 불필요한 의료(unnecessary health care)라고도 하며, 환자의 건강증진에 거의 이득이 없거나 도움이 된다는 증거가 없음에도 불구하고 시행되는 진료나 시술로 정의된다. 진 료 과정에 따라 과잉검진(overscreening), 과잉진단(overdiagnosis), 그리고 과잉진료(혹은 치료, overtreatment)로 구분하기도 하고 이를 아우르는 용어로 의료과잉(medical overuse)이라는 개념을 사 용하기도 한다. 의료과잉은 환자에게 임상적으로 의미있는 이익이 거의 없거나 근거가 없는 치료 행위로 정의되 는데, 여기서 이익이란 제공된 치료행위가 주는 이익에서 해악을 뺀 순이익을 뜻한다. 예를 들면 심혈관질환의 예방을 위한 저용량 아스피린의 투여 시 치료가 가져오는 해로움(비용, 출혈, 위장관 장애 등)은 확률적으로 정해진 반면 치료가 주는 이익은 환자가 당뇨, 고혈압, 고지혈증과 같은 질 환이 있는 고위험군인 경우 건강한 저위험군에 비해 상대적으로 높다. 따라서 아스피란 투여가 고 위험군에게는 순이익이 더 많을 것이고 저위험군에게는 상대적으로 과잉진료가 될 수 있다. 과잉 진료의 반대 개념으로서, 꼭 필요하거나 환자에게 이로운 진료행위를 의료외적인 이유로 생략하거 나 축소하는 것을 과소진료(undertreatment)라 한다. 과잉진료는 모두 비윤리적인가? 국내에서 과잉진료는 주로 경제적 이득 때문에 환자에게 불필요한 진료를 감행하는 병원과 의사들 의 비윤리성이 주관심사이다. 그러나 정작 중요한 것은 의사의 윤리성과 무관한, 제도나 시스템적 요인에 의한 과잉진료이다. 한국이 인구대비 갑상선암 발생율과 수술건수가 세계최고인 것은 종합검 진 항목에 갑상선 초음파가 들어간 것이 주된 원인으로 이는 과잉검진이 과잉진단으로, 그리고 과다 수술로 이어진 전형적인 예이다. 이러한 사례들은 모두 의사 개인이나 병원의 책임이나 비윤리성과 는 무관하며 정상적인 진료과정에서 발생한 의료과소비나 진단기준의 문제이다. 뿐만 아니라 대다수 국민들이 가입한 실손보험의 등장 이후 의학적 적응증이 되지 않음에도 불구하고 환자가 요구하는 과잉진료 때문에 의사들이 골머리를 앓고 있다. 외래에서 가능한 검사를 입원해서 해달라거나 입원 기간을 늘여서라도 보험료를 더 타내려는 환자들의 요구가 적지 않기 때문이다. 현재의 행위별수가 제는 과잉진료로의 유인동기가 매우 강한 제도이다. 일단 의사가 경제적 유인에 동기화되면, 의사가 환자의 방문 횟수를 늘이거나 불필요한 의학적 검사나 서비스를 유도할 수 있다. 그런데 똑같이 행 위별수가제를 채택하고 있는 미국과 한국에서 과잉진료의 논점이 서로 다른 것에 주목할 필요가 있 다. 의료수가가 비싸기로 유명한 미국의 경우는 잘못된 진단기준과 적응증 등 근거부족이 과잉진료 문제의 핵심이라면, 원가 이하라고 불리는 한국에서는 환자 방문 횟수 늘이기, 검사의 남용 등이 문 제가 되고 있다. 한미간 의료 행위에 대해 지불하는 수가의 차이가 결정적으로 작용한 것으로, 행위별수가제는 이렇 게 적정한 수가가 보장되지 않을 경우 과잉진료를 유발하는 요인으로 작용해서 윤리적 민감성을 떨 어트릴 수 있다. 이런 이유로 국내 의료계는 과잉진료 문제는 보건의료 영역에 대한 정부의 강한 규 제와 지나치게 낮은 의료수가가 풍선효과로 이어진, 이른바 정부실패의 현상이며, 진료와 관련된 불 만이나 민원제기 가능성을 차단하기 위해 방어적 차원에서 각종 검사나 진료행위를 동원하게 된다고 주장하고 있다. 이런 점들을 고려한다면 ‘과잉진료는 의사의 잘못된 이윤추구행위’라는 단순한 도식 에서 벗어나 진료의 단계와 제도적, 문화적 맥락을 총체적으로 다루어야 한다. 과잉진료를 근절하려면? 흔히들 제시하는 과잉진료에 대한 강력한 법적 규제나 의사들에 대한 윤리교육이 문제의 근본 해결 책이라 할 수는 없다. 보다 근본적인 해결을 위해서는 위에 언급한 다양한 원인들에 대해 행위 주체 별로 각자가 져야할 몫을 분담해야 한다. 의사들은 의학전문직업성(medical professionalism)에 입각하 여 윤리교육과 자율규제를 강화해야 한다. 또한 역학 연구들을 더 활성화 하여 국내 환자에 맞는 검 사, 진단, 치료 기준을 마련하려는 학문적 노력이 필요하다. 환자들과 소비자단체도 실손보험 등을 빌 미로 과도한 의료이용을 자제하는 성숙함이 필요하다. 정부도 현행 행위별 수가제나 국공립병원을 포 함한 대부분의 병원에서 도입중인 진료실적 위주의 의사 성과급제에 대한 체질개선을 통해 과잉진료 에의 동기부여를 차단하려는 정책적 고민을 시작해야 한다. 그러나 이러한 일의 주도권은 의사와 의 사단체가 가지고 갈 수 밖에 없다. 과잉진료는 ‘비효율적일 뿐 아니라’, ‘부적절하며’, ‘이득이 없거나, 오히려 해가 되고’, ‘건강을 악화시킬 수 있다’는 것이 세계 의사들의 오랜 지적이다. 현 정부의 대표적 보건정책인 ‘문제인케어’ 도입을 앞 두고 의료계와 정부의 삿바싸움이 치열하게 진행중이다. 모처럼 건강정책의 큰 틀을 다시 짜려고 한다면 졸속 도입으로 화를 부르기 보다는 사회 전체가 머리를 맞대 고, 환자에게 해악을 줄 뿐 아니라 의사들의 전문직업성에 손상을 주는 과잉진료에 대한 대책을 마련 하여 담아 낼 수 있으면 좋겠다.

박일용 교수 - 단국의대 CBT 시스템 현황과 SBT 시스템으로의 전환

2018.04.17

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우리 의과대학의 CBT (Computer Based Test) 시스템 현황과 SBT (Smart device Based Test) 시스템으로의 전환 단국대학교 의과대학 의공학교실 박일용 교수 우리는 이미 종이와 펜 대신에 컴퓨터와 워드프로세서라는 소프트웨어를 이용하여 거의 모든 문서 작업을 하고 있다는 사 실에 비추어볼때, 아직도 종이 시험지로 학생들의 학습 성과를 평가하는 기존 방법은 머지 않아 대부분 컴퓨터 기반 시험 (computer based test, CBT)으로 바뀔 것이라는 것을 의심하지 않는다. CBT의 장점은 기존 종이 기반 시험에 비해 자원 효율 성, 다양한 멀티미디어 활용, 편리한 시험 관리, 즉각적인 시험 결과 분석 및 피드백 측면에서 많은 장점을 가지고 있다. 물론 기존 시험에 익숙한 사람들에게 거부감이 있는 것이 현실이다. 특히, 의학 교육 특성으 로 인해 시험 문항이 주로 객관식 형태이며 천연색의 해부, 병리, 생리 등의 의학 도식, 음성, 영상 등의 다양한 멀티미디어가 다수 사용될 수 있기 때문에 CBT는 의학교육에서 더욱 그 진 가가 발휘될 수 있다. 이러한 장점은 이미 국가적으로 인식되어, 국시원의 ‘컴퓨터화시험 중·장 기 추진계획(안)’에 따라 2020년부터 의사국가고시를 OMR 기반의 지필시험을 폐지하고 스마 트 디바이스 기반 시험 (SBT) 도입을 발표하였고, 각 의과대학은 이에 대한 준비를 진행하고 있는 실정이다. 다행히 우리 의과대학은 2008년 12월부터 자체 구축된 CBT 시스템으로 매년 본과 1,2학년을 대상으로 하는 기초의학종합평가와 의과대학 교육과정 중 일부 교과목에 대한 시험을 실시하며 현재까지 발전을 거듭하여 안정적으로 운영되고 있다. 그렇다고 우리 의과대학이 현재 CBT 시스템으로 향후 SBT 기반의 의사국가고시를 대비하 는데 아무런 걸림돌이 없는 것은 아니다. 현재 수준은 앞서 언급한 몇 가지 한정된 교과목들 에 대해서만 실시되고 있으며 더 확대되고 발전되기 위해서는 CBT 전담 운영 인력의 부족, 기존 CBT 시스템의 SBT 시스템으로의 전환 비용 문제, 의대 교수들의 ‘컴퓨터화시험’에 대한 낮은 참여도 등의 현실적인 문제들이 해결되어야한다. 우리 의과대학 CBT 시스템의 SBT 시 스템으로의 발전을 위해 해결되어야할 문제점들을 짚어보고 그 대응책도 나름 정리해보면 다 음과 같다. 첫째, ‘컴퓨터화시험’을 위한 지원 인력 확보가 필요하다. 즉, 조교를 확충하거나 기존 조교 시스템 내에서 CBT 시스템 전담 인력을 최대한 확보하는 노력을 기울이자는 것이다. CBT를 직접적으로 운영해본 경험으로 보건데, 시스템 관리 조교와 시험 관리 조교로 이루어진 최소 2명의 전담 인력팀이 필요하다. 시스템 관리 조교는 SBT 시스템의 주요 구성 요소인 다수의 태블릿, 태블릿 충전 및 보관함, 태블릿 시험 앱 등 서버를 제외한 시스템 전반을 관리하는 것과 더불어, 시험자들이 대기하고 있는 장소로 태블릿 보관함을 이동시키고 태블릿 분배 및 수거 등을 담당하게 된다. 시험 관리 조교는 각 교수들로부터 시험 문항을 받아 문항 점검 후 업로드, 시험 스케쥴링, 시험 후 결과 분석 및 피드백 등을 수행하게 된다. 물론 시험 감독은 기존과 동일하게 담당 교수 및 일반 학사 조교가 담당하면 된다. 둘째, 장비 보완을 통한 새로운 SBT 시스템으로의 전환이 필요하다. 공용 PC실의 일반 PC 기반의 우리 CBT 시스템을 SBT 시스템에 맞게 전환시키기 위해서는 최소 50대의 태블릿 PC 와 이를 동시에 충전하고 이동하기 편리한 태블릿 충전 보관함 구입이 필요하다. 신규로 SBT 시스템을 구매할 경우 대략 7천만원~1억원 정도의 초기비용과 매년 SW 사용료가 소요되는 점을 고려하면, 이러한 최소한의 비용 발생은 현재 기존 CBT 시스템 개발이 완료되어 있는 우리 의과대학에게 큰 이점이다. 마지막으로, ‘컴퓨터화시험’에 대한 의과대학 교수들의 참여와 학교의 지원이 절실하다. 무엇 보다도 우리 의과대학의 각 교수들이 기존의 종이 기반 시험에서 ‘컴퓨터화시험’으로의 전환에 대한 거부감을 줄여서 참여를 확대시키기 위한 의과대학의 강한 추진과 적극적인 보상이 필요 하다. 예를 들면, 의과대학내 CBT용 문항 작성 워크샾을 매 학기별로 개최하여 적극 참여 독려 와 더불어 실제로 우리 의과대학의 CBT 혹은 SBT를 이용하여 교과목 평가를 하는 교수들에게 교육업적 혹은 봉사 점수 인센티브를 주는 것도 고려해볼만 하다. 또한, 우리 의과대학의 CBT 시스템을 개발해서 현재까지 유지, 발전시키기 위해 힘써온 노력에 대한 적절한 평가도 필요하 지 않을까 생각해본다. 결론적으로, 시대는 점차 변하여 다방면으로 새로운 변화를 요구받고 있는 것이 우리 의학교 육의 현실이기 때문에, 우리가 가진 CBT 시스템에 대한 장점을 잘 파악하고 보완하여 곧 다가 올 SBT 기반 의사국가고시를 시작으로 하는 새로운 의학 시험 평가 시스템의 변화에 대비하는 것이 필요할 것으로 사료된다.

홍승필 교수 - 의과대학 소식지의 필요성과 발전 방향 구상

2017.11.10

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홍승필 조교수 (피부과학교실) 우리 학교에도 작년부터 의학교육실이 생기면서 의과대학 소식지 를 발간하기 시작하였다. 작년에 1호, 올해에는 이번 호를 포함하 여 2호로 총 3호가 발간되었다. 학교 구성원들 중 학교소식지에 존 재를 아직 모르는 분들이 많을 것으로 생각되지만 학교 발전의 측 면에서 또 하나의 새로운 역사가 시작되는 의미 있는 일이라고 생 각한다. 그리고 필자가 이번 호부터 학교소식지 편집 일을 맡게 되 어 영광스러움과 무거운 책임감을 느끼고 있는 중이다. 의과대학은 타 대학에 비해서 큰 규모를 갖고 있기도 하고, 부속병원이라는 전문적인 기관과 한 몸처럼 얽혀있어서 매우 세분화된 전문 집단들이 서로의 역할을 하는 복잡한 구성을 보인다. 기초 의학분야와 임상의사들로 구성된 교수진과 예과 본과로 나뉘어 6년이라는 비교적 긴 기간 학교에 다니는 학생들, 행정인력과 각 교실의 조교와 대학원생/연구원들이 우리 학교의 주된 식구들이다. 여기에 학생들이 졸업 후에도 동문회 등을 통해 지속적으로 학교와 연결되며 각종 모임과 지원사업 을 통해 끈끈한 관계가 유지되고 있고 의과대학을 다니는 자녀를 둔 학부모 역시 학교 소식을 궁금 해 하는 넓은 의미의 학교 구성원이라고 생각한다. 따라서 이러한 구성원들이 학교의 운영 상황과 각 구성원의 소식에 대해서 조금이나마 알 수 있는 통합된 소식지를 발간하는 것이 학교 발전에 조 금이나마 도움이 될 것이라고 생각한다. 사실 필자를 포함해서 우리 구성원들이 각자의 일에 몰두한 나머지 학교 돌아가는 일에 좀 무관 심한 측면이 많은 것도 사실이다. 그리고 아직 본 소식지의 내용이나 수준도 높다고 할 수는 없다. 하지만 첫 술에 배부를 수 없듯이 조금씩 관심을 가져주는 분들이 늘어나고 내용이 충실해 진다면 5-10년 후에는 ‘꽤 볼만한 녀석’이 되어 있을 것으로 믿는다. 현재의 소식지는 우리의 현재 모습을 남기는 타임캡슐 같다고 볼 수도 있다. 100년 뒤, 누군가가 이 소식지를 통해 단국대학교 의과대학 의 100년전 모습을 보고 있을 지 모른다. 아무튼 작은 것들이 모여 우리 학교의 다양성을 높여줄 것으로 생각한다.

채유미 교수 - 인공지능 시대, 강의 중심의 의과대학 교육이 유효할 것인가?

2017.11.10

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채유미 부교수 (의학교육학교실) 지난 6월 1일부터 3일간 제33차 의학교육학술대회에서 [미래 의학교육과 인공지능]을 주제로 의학교육의 미래와 인공지능시대에 의사에 게 요구되는 능력은 무엇인가에 대한 고찰이 있었다. 인간에게 쉬운 것은 컴퓨터에게 어렵고 인간에게 어려운 것은 컴퓨터에게 쉬운 모라 베크 역설이 있다. 예를 들어 사람이 배우기 어려운 체스나 바둑은 인공지능이 따라할 수 있지만, 자연스럽게 걷거나 뛰는 활동은 구현하기 어렵다. 의사의 업무에는 어떤 역설이 존재할까? 최신 저널, 최신 의학지식을 통합하여 진단하고 치료 계획을 수립하는 것은 어쩌면 컴퓨터에게 더 쉬울 수 있다. 그러나 의사가 직접 행하는 문진, 신 체 진찰, 촉진, 타진 등의 행위는 오히려 컴퓨터가 따라하기 매우 어려운(혹은 불가능한) 영역일 수 있다. 인간의 감성을 이해하는 것 역시 마찬가지 일 것이다. 윤리적인 문제는 또 어떠한가? 인공지능 시대에 일자리는 단순 노동/극도의 창의적 지식노동으로 양극화 경향을 보일 것이며, 의사의 직무는 이 양극단을 모두 포함하고 있다. 인공지능 시대의 교육은 상상력과 창의력, 질문 할 수 있는 능력, 경쟁보다는 협업, 데이터를 다루고 분석할 수 있는 능력이 주요하며, 의사됨에 있어서는 직업전문성, 리더쉽, 연구능력, 공감, 호기심, 의사소통 능력, 팀웍이 무엇보다 강조되어 야 하는 이유이다. 해외의 유수 의학대학은 인간적인 의사 양성(포트폴리오 훈련, 멘토쉽 프로그 램, 간호학과 물리치료학과 학생들과의 협업 수업 등), 조기임상노출(본과 1학년부터 임상에 노 출), 학생주도학습(가상환자 사례 학습), 지역사회의 의료문제 등의 교과과정을 운영하고 있다. 국 내에서는 건양대의 의사소통 역량 강화를 위한 인문의학교육과정 확대, 인제대학교의 통합교육과 정 개선, 자기계발과 성찰을 위한 포트폴리오 적용 등 다양하게 시도되고 있다. 변화하는 시대에 토론과 질문이 생생한 수업을 우리는 어떻게 달성할 것인가? 함께 고민해야할 과제일 것이다.

최한주 교수 - 연구년 인사

2017.11.10

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안녕하세요. 의과대학 응급의학교실 부교수 최 한주입니다. 저는2017년3월1일부터8월31일까 지6개월동안 단기연수의 기회를 받아 현재 미국 에 있습니다. 9년여 대학과 병원에서 쏟은 열정 을 보상 받고 있구나 하는 사실을 새삼 느끼고 있는 요즈음입니다. 제 연수지는 미네소타 주의 최대 도시, 미니아폴리스에 위치한 University of Minnesota, East Bank Hospital, Emergency Center입니다. 전후1955년, 낙후된 우리나라의 재건에 6년여의 교육기부를 통하여 기여한 소위 ‘미네소타 프로젝트’로 한국과도 인연이 있는 미네소타 대학은5개의 캠퍼스를 갖고 있는 큰 주립대학입니다. 의과대학 및 부속병원도 지역의료의 중추적인 역할을 감당하고 있습니다. Twin cities로 불리는 세인트폴에 의과대학을 두고 있으며4개 정도의 대형병원과 함께 많은 부속병원들을 실질적으로 운영하고 있는 큰 기관입니다. 응급의료의 측면에서도Twin cities에 각각 level 1 trauma center를 운영하고 있으며 의학교육, 고압산소치료, 응급의료체계, 중환자관리 등에 특화된 의료를 제공하고 있습니다. 연구기간이 더 길었다면 실험을 포함한 연구활동에 욕심이 있었으나 제게 주어진 여건에 따라 실제적인 미국의 응급의료체계, 환자관리, 응급의료 시스템 구축에 대한 직간접적인 경험을 하고 있습니다. 건강과 안전을 위해 기도해주세요. 저도 미국에서 기관의 발전을 기원하겠습니다. 9월에 다시 뵙겠습니다.

김학림 교수 - 연구년 인사

2017.11.10

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안녕하세요? 약리학 교실의 김학림입니다. 의과대학 교수님들께 따로 인사드리지 못하고 연구년을 미국에서 보내게 되었는데, 의과대학 소식지를 통해서 늦게나마 인사를 드립니다. 저는 지난 봄학기부터 미국 텍사스 댈러스에 위치한 Southern Methodist University (SMU)에서 연구년을 보내고 있습니다. SMU는 아름다운 캠퍼스를 가지고 있으며 특히 부시 대통령 기념 도서관이 위치해 있는 학부 중심의 소규모 사립대학입니다. 학교가 위치한 댈러스는 케네디 대통령이 암살당한 곳으로 많이 알려져 있으며 추신수 선수가 뛰고 있는 Texas rangers의 홈구장이 위치한 남부의 대도시 입니다. 아울러 댈러스는 중부표준시를 쓰고 지역적으로 중간쯤에 위치해 있어 미국내 다른 지역으로 이동이 매우 쉬워서 미국투어에 뛰고 있는 많은 골퍼들이 살고 있는 곳이라고도 합니다. 현재 소속된 연구실은 공과대학 소속으로 생물학적 응용을 위한 microbiorobotics, nano/microfluidics, and nanopore technologies를 이용한 연구를 하는 실험실입니다. 여러 연구과제중에서 특히 전자기장을 이용하여 microbiorobot를 조종하고 장차 이를 혈관에 적용하고자 하는 연구에 참여하고 있습니다. 이전에 혈관모델을 이용한 연구와 전자파 연구를 했었기 때문에 흥미롭게 참여하고 있으나 이곳은 주로 공학적인 내용들을 다루고 접근하다 보니 생소하게 느껴집니다. 아울러 salmonella에서 flagella를 분리하여 재조합 한 후 이를 nanoscale sensing devices를 만들려는 연구에도 관심을 가지고 참여하고 있습니다.

연구년 다녀왔습니다

2017.02.22

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2016년 3월부터 1년간 처음 연구년을 썼습니다. 외국에 안가고 국내에 머물며 많은 계획을 짰는데, 그 중 하나가 책을 6권 집필하는 거였습니다. 하지만 결과는 4권...ㅠㅠ 그 정도면 선방한 것 아니냐 싶겠지만 속내를 들여다보면 그게 아닙니다. 한 권은 그래도 제대로 낸 책입니다. 그나마 한 40% 정도는 2015년에 쓰다가 2016년에 나머지를 급히 써서 냈지요. 나머지 세권은 그 해에 쓴 게 아닙니다. 2년 전에 써놓은 게 출판사 사정으로 2016년에 출간됐고-판매는 거의 안되고, 망했습니다 나머지 2권은 어린이 과학잡지에 연재하던 게 연말에 책으로 묶여서 나왔습니다 ㅠㅠ 그러니 그 해에 쓴 책은 거의 없다고 해도 과언이 아닙니다. 9월까지 쓰겠다, 12월까지 쓰겠다 이런 책들을 모두 완성하지 못한 채 이듬해로 넘겼습니다. 책만 가지고 보면 목표달성을 못했고, 논문 편수를 봐도 '연구년'에 값하는 한해는 아니었지만 그래도 많은 것을 얻고, 많은 것을 느낀 해였습니다. 특히 제 자신의 주체적인 삶을 살자는 결심을 한 것이 가장 좋은 일이었습니다. 이제 곧 여러 선생님들을 뵐 수 있겠네요 올 한해도 열심히 달려봐요.